Furesø Reumatologerne

Formentlig den hyppigste årsag til smerte og bevægeindskrækning i skulderen. Hos de yngre (< 40 år) opstår syndromet som regel som en følge af overbelastning. Hos de ældre (> 60 år) kan det være en følge af degeneration af senen. Husk at rotatorcuff´en kan rumpere, og at det, hos den ældre, kan ske selv ved minimal belastning.

Klinik: man skelner mellem primær impingement hvor rotatorcuff´en rammer det akromielle loft på grund af mekaniske misforhold (eks.prominerende akromion, artrose i det akromioklavikulære led), og sekundær impingement, hvor der egentlig er plads nok under det akromielle loft, men hvor rotatorcuffén alligevel afklemmes på grund af dynamisk dysfunktion (eks. instabilitet, hypermobilitet, stramning af den posteriore kapsel). Objektivt finder man painful arc og positive impingementtest. Vis billeder. Årsager til primær impingement findes ved røntgenoptagelser. Rotatorcuff tendinopati, samt partielle og totale rupturer kan ses ved både ultralyd- og MR-skanning.
Ved ruptur af en eller flere rotatorcuff sener er der tydelig kraftnedsættelse. Vis billeder.

Behandling: Aktiv aflastning, hvor patienten gerne må bruge skulderen, dog uden at provokere smerten. Hyppigst vil dette indebære at man ikke løfter armen over 60gr. I lette tilfælde kan der straks iværksættes skuldertræning, hvor man i starten særligt træner den skapulære muskulatur, og senere selve rotatorcuff´en. NSAID kan give lindring i de mildeste tilfælde. Hos de mest forpinte, særligt dem hvor smerten også er tilstede om natten, bør der suppleres med 1-3 subakromielle steroid injektioner. Når inflammationen er blevet behandlet bør patienten gennemgå et træningsprogram af 3 måneders varighed, under supervision af en fysioterapeut. Fortsatte øvelser, udført i hjemmet vil forebygge recidiv. De tilfælde som ikke har responderet på konservativ behandling bør henvises til arthroskopi.
Ved ruptur grundet et relevant traume på en tidligere rask skulder, må man henvise subakut til ortopæd kirurgi. Ved ruptur ved beskedent traume er rotatorcuffen degenereret og sutur ikke mulig.

Differential diagnoser:
tendinitis calcarea
Biceps tendinopati
AC dysfunktion
Artrose
Arthrit
Metastaser
Periartrosis humero-scapularis
Polymyalgia reumatica
Myosis scapulae
Cervikogene smerter

Tendinitis calcarea

Kalkaflejringer (hydroxyapatit) indeni senerne i skulderen ses relativ ofte. Årsagen er usikker, men skyldes formentlig små skader mod senerne. Det er i reglen et tilfældigt fund, som ikke giver anledning til nogen gener, men forkalkningen kan dog komme i klemme i bestemte skulderbevægelser.

Klinik: ind imellem smertejag i bestemte stillinger
Ultralyd er god til at visualisere forkalkningen og ved dynamisk Ultralyd se om den kommer i klemme.

Behandling: Ultralyd vejledt punktur med tyk kanyle. Der laves lavage, hvor der injiceres lokalbedøvelse i forkalkningen og aspireres mange gange. Kalkkrystallerne vil samle sig i bunden af sprøjten. Tilsidst instilleres 1 ml steroid. Aflastning og kontrolleret optræning herefter.

Differential diagnoser
Impingement af andre årsager
AC dysfunktion

Bursitis calcarea

En akut, yderst smertefuld tilstand, som skyldes indtrængen af kalkaflejringer fra en sene (tendinitis calcarea) til den tilgrænsende bursa, medførende svær bursit. Er hyppigst efter 40-års alderen.

Klinik: Patienten holder armen tæt ind til kroppen, og selv mindre bevægelser af skulderen tillades ikke. Der er ømhed af bursaen, og der kan være temperaturforhøjelse. Tilstanden kan visualiseres bedst ved ultralyd.

Behandling: injektion af lokalanalgetikum og steroid i bursaen. Patienten medgives desuden NSAID. Der kan eventuelt suppleres med kortvarig anvendelse af løs armslynge. Almindelig bevægelighedsøvelser påbegyndes, når smerterne tillader det.

Differential diagnoser
Rotatorcuff tendinopati
Artrosis
Arthrit
Metastaser
Periartrosis humero-scapularis
Polymyalgia reumatica
Cervikogene smerter

AC / SC dysfunktion

Der kan kun foregå små rokkebevægelser i AC og SC leddet. Ved overbelastning, direkte eller indirekte stød kan der opstå skader på leddene, som giver smerter ved bestemte skulderbelastninger. Der kan også opstå synovit og subluksation/luksation.

Klinik: Patienten klager over smerter i bestemte stillinger, især belastninger ind foran kroppen, hvor leddene komprimeres. Ofte er der natlige smerter, idet leddene komprimeres, når man ligger på skulderen. Ved direkte tryk på leddene eller ved rokkebevægelser med claviklen kan der udløses smerter. Vis billede. Ved AC dysfunktion findes ofte positiv impingement test og positiv O’briens test. Vis billede.

Behandling: Leddet bør aflastes fra de smerteprovokerende belastninger. Leddene kan evt aflastes ved træning af skulderens bagside. Steroid injektion i leddet har ofte god effekt, især ved synovit. Ved manglende bedring kan man overveje operation. Ved luksation eller smertefuld subluksation henvises pt til ortopæd kirurg.

Differential diagnoser:
Rotatorcuff tendinopati
Tendinitis calcarea
Biceps tendinopati
Artrose
Arthrit
Periartrosis humero-scapularis
Psoriasis arthritis

Artrose

Artrose i det akromioklavikulære led kan være årsag til primær impingement. Gleno-humeral artrose kan medføre sekundær kapselskrumpning og deraf følgende bevægeindskrænkning i alle planer, hvilket gør tilstanden vanskeligt at skelne klinisk fra periartrosis humeroscapularis. Ses som regel efter 65-års alderen, hyppigere hos kvinder end mænd.

Klinik: Ved begge typer er der typisk smerte ved bevægelse/belastning af skulderen, som aftager i hvile. Vis billeder. Ved fremskredent artrose kan der tillige være udtalte hvilesmerter. Diagnosen stilles ved røntgenundersøgelse, men kan visualiseres på ultralyd.

Behandling: perorale analgetika og NSAID kan lindre betydeligt. Sidstnævnte bør, så vidt muligt anvendes i kortere perioder for at undgå bivirkninger. Ved synovit, vil der være god effekt af steroid injektion. Det er vigtigt at supplere med ledmobilisering, stræk, og øvelsesterapi hos fysioterapeut for at undgå kontrakturer. Efterfølgende kan patienten træne på egen hånd. Behandlingen af primær impingement hviler på de retningslinier som er nævnt i afsnittet om rotatorcuffsyndrom. Primær artrose kan formentlig ikke forebygges

Differential diagnoser
AC dysfunction
Rotatorcufftendinopati
Bursitis calcarea
Biceps tendinopati
Arthrit
Metastaser
Periartrosis humero-scapularis
Polymyalgia reumatica
Myosis scapulae
Cervikogene smerter

Periartrosis humeroscapularis

Kaldes på dansk en “frossen skulder”. Den er langt sjældnere end rotatorcuffsyndromet som den dog kan være svær at skelne fra. Den består af diffuse smerter ledsaget af aktiv og passiv bevægeindskrækning i alle planer. Tilstanden optæder som regel i 40-60 års alderen, lige hyppigt hos mænd og kvinder.

Klinik: Abduktion, fleksion, og udadrotation er nedsat med minimum 50% sammenlignet med den raske side. Vis billeder. Om end forløbet er langvarigt, med en middelvarighed på 30 måneder, er prognosen god i 90% af tilfældene. Billeddiagnostik kan bruges til at udelukke andre tilstande.

Behandling: Lidelsen varer ½-2 år i 90% af tilfældene. Aflastning fra smerteprovokerende belastning, kontrollerede bevægeøvelser. Bedst effekt synes der at være af distensionbehandling af skulderleddet med lokalanæstetikum og steroid. Der bør desuden suppleres med almindelige analgetika og NSAID. Når smerten er svundet kan der påbegyndes skånsom ledfrigøring og øvelsesbehandling hos fysioterapeut. Idiopatisk periartrose kan formentlig ikke forebygges.

Differential diagnoser
Rotatorcufftendinopati
AC dysfunktion
Bursitis calcarea
Biceps tendinopati
Artrosis
Arthrit
Metastaser
Polymyalgia reumatica
Myosis scapulae
Cervikogene smerter

Tendinopatia caput longum bicipitis

ses ofte sammen med rotatorcuff syndrom, forreste skulderinstabilitet, reumatoid artrit eller anden bindevævslidelse. Symptomerne er smerter fortil på skulderen med udstråling langs forsiden af overarmen.

Klinik: Man finder ømhed over sulcus bicipitalis. Belastning af biceps mod modstand medfører smerter. Vis billede. Tilstanden kan bekræftes ved både ultralyd- og MR-skanning.

Behandling: Aktiv aflastning, hvor patienten gerne må bruge skulderen, dog uden at provokere smerten. Patienten instrueres i udspændingsøvelser og i optræning af den skapulære muskulatur hos fysioterapeut. Der kan suppleres med NSAID og eventuelt steroid injektion i behandlingsresistente tilfælde. Når inflammationen er blevet behandlet bør patienten gennemgå et træningsprogram af 1-3 måneders varighed, under supervision af en fysioterapeut. Husk at undersøge for og behandle eventuel rotatorcuff syndrom eller skulderinstabilitet. Fortsatte øvelser, udført i hjemmet vil forebygge recidiv.

Differential diagnoser
Rotatorcufftendinopati
AC dysfunktion
Bursitis calcarea
Artrosis
Arthrit
Metastaser
Periartrosis humero-scapularis
Polymyalgia reumatica
Myosis scapulae
Cervikogene smerter

Skulderinstabilitet (inkl labrumskade)

Skulderinstablitet kan skyldes læsion af labrum glenoidale, svækkelse af det forreste kapsulo-labrale kompleks, eller dynamisk insufficiens af skuldermusklerne. Symptomerne er som regel sparsomme, begrænset til diffuse smerter i skulderen, klik, aflåsning, og manglende kraft ved kast eller smash. Et særligt syndrom, “dead arm syndrome” kan høre med til billedet. Dette ses især ved kraftfulde aktiviteter, typisk ved kast, hvor der i accelerationsøjeblikket opstår en lammende smerte i skulderen, så intens at bolden slippes og armen sænkes.

Klinik: Et traume i anamnesen hos en yngre patient , unidirektionel instabilitet, positiv apprehension og relocationtest vil tale for labrum læsion. Vis billeder. Der findes samtidig oftest positiv O’Brien test. Vis billede. Atraumatisk multidirektionel instabilitet vil derimod hyppigst ses hos medfødt hypermobile individer med generel eftergivelig kapsel. Dette giver dog kun problemer, hvis de udsætter sig for skulderbelastninger, og de også har dynamisk insufficiens af skuldermusklerne. Skulderinstabilitet kan grundet instabiliteten medføre overbelastning af andre stabiliserende strukturer, og derfor hyppigt forårsage rotatorcuffsyndrom og bicepstendinopati. Labrumlæsioner kan ses ved ultralyd, men bedst ved MR-skanning med kontrast i leddet. Læsioner af kapslen ses ved artroskopi.

Behandling: består af specifik styrketræning af skuldermusklerne. Patienten bør gennemgå et træningsprogram af 3 måneders varighed, under supervision af en fysioterapeut. Herved vil en stor del af patienterne genvinde fuld funktion af skulderen. Fortsatte øvelser, udført i hjemmet vil forebygge recidiv. Hvis smerter umuliggør træning, kan det suppleres med steroid injektion. Dem som resterer har ofte anatomiske skader på labrum glenoidale eller i kapslen som skal behandles kirurgisk. Samtidig rotatorcuffsyndrom og/eller bicepstendinopati skal natuligvis også behandles.

Differential diagnoser
Rotatorcufftendinopati
AC dysfunktion
Biceps tendinopati
Myosis scapulae

Se alle billeder vedr skulderundersøgelse

Vis billeder