|
Undersøgelsesstrategi ved smerter
Bevægeapparatets væv kan beskadiges på flere forskellige måder.
Vævet kan ødelægges ved en voldelig påvirkning som overskrider vævets maksimale styrke. Dette kaldes et akut traume (akut skade, ”overload”). Men meget mindre belastninger langt under vævets maksimale styrke kan også skade vævet, hvis blot det udsættes for belastningerne for længe eller for tit (overbelastningsskade, ”overuse”).
Ved en akut skade er traumemekanismen oftest enkel, idet en kraft overskrider vævets styrke, som eksempel ved et slag eller en forstuvning. Derimod er årsagssammenhængen meget vanskeligere og oftest multifaktoriel ved en overbelastningsskade.
Derudover kan vævet beskadiges ved degenerative lidelser, som kan defineres som en mere eller mindre irreversibel nedbrydning af vævet. Årsagen er i reglen en forringet blodcirculation og dermed ernæring til et givent område, som derfor ikke kan modsvare det naturlige vævshenfald med opbygning.
Den tiltagende dårligere circulation med alderen medfører dårligere adaptationsmuligheder til belastninger og dermed øget risiko for skader og degenerative sygdomme.
Inflammatoriske lidelser såsom leddegigt nedbryder vævet ved en immunologisk reaktion som er løbet løbsk. Årsagen til disse sygdomme er ukendt, men der er en vis genetisk disposition og måske udløses den inflammatoriske overreaktion af en infektion.
Infektioner kan også i sig selv medføre skader på bevægeapparatet. Bakterier kan direkte nedbryde vævet og den immunologiske reaktion mod bakterier eller vira med udskillelse af forskellige enzymer kan være den nedbrydende faktor.
Derudover bør man også have andre årsager til smerter i bevægeapparatet in mente: stofskiftesygdomme, udstrålende smerter fra indre organer, nervetryk/neuropatier, arteriel insufficiens, mangelsygdomme (eks D vitamin mangel), medicin (eks statiner), tumor/cancer.
Anamnese
Før man tager stilling til udredning og behandling af en patient, må man nøje udspørge patienten om symptomerne. Opstod de pludseligt (traumer?) eller gradvist (overbelastninger?), opstod de i forbindelse med aktivitet eller efter uvant belastning. Der udspørges om sportsaktiviteter og arbejde, herunder arbejdsstillinger. Begrænses symptomerne i ferier eller i forbindelse med sportspauser.
Er symptomerne konstant tilstede eller er de intermitterende, er der andre symptomer, er der nogen kendte tidligere eller aktuelle medicinske sygdomme.
Hvordan opfatter patienten problemet, og hvad er ønsket med behandlingen.
Har patienten modtaget anden behandling for aktuelle lidelse og med hvilken effekt.
Patientens problem vil i reglen være en funktions begrænsning, hvor patienten er generet ved en given bevægelse eller belastning. Grunden hertil kan være smerter, hævelse, nedsat kraft, nedsat mekanisk eller funktionel stabilitet, nedsat eller øget bevægelighed, dårlig udholdenhed eller kondition. Herefter forsøger lægen at finde den vævsskade eller sygdom der kan forklare patientens symptomer.
Det sker ved en grundig udspørgen om symptomer, som skal lede tanken hen på den efterfølgende undersøgelse for funktionsbegrænsninger:
Stivhed,- tænk på kontrakturer, ledhævelser, arvæv, myofasciel forkortning.
Løshed (instabilitet),- tænk på ledbåndsskader, kapselskader, nerveskader.
Hævelser,- tænk på inflammation, arthritis.
Aflåsninger (leddet sætter sig fast i bestemte stillinger),- Tænk på meniskskader, labrumskader, bruskskader, ”mus”.
Smerter,- tænk på diverse lidelser. Er det en akut eller kronisk nociceptiv smerte, en neurogen smerte og hvor stor er den psykologiske komponent.
Hvad smerter angår udspørges om lokalisation, varighed, karakter, provokationer og hvad der lindrer. Smerter der provokeres af fysiske belastninger skyldes i reglen nociception, hvorimod smerter der provokeres af psykiske belastninger (eks i forbindelse med et arbejde man mistrives i) oftest kan tilskrives psykogen smerte. Ved diffuse, udstrålende (evt snurrende, prikkende, stikkende, sviende, brændende) og ofte mere konstante smerter der ofte erkendes mest i hvile må man tænke på neurogen smerte.
Objektiv undersøgelse
Det er vigtigt at have et formål med hver enkelt undersøgelse i stedet for at famle rundt uden rigtig at vide hvad man leder efter. Har man først udløst symptomer ved en test, er der ingen grund til at gentage den.
Undersøgelsen har to hovedformål:
1) at finde det væv der er beskadiget
2) at finde evt årsagssammenhæng til skadens opståen (evt biomekaniske misforhold).
I det følgende vil de generelle undersøgelsesprincipper blive gennemgået, men alle undersøgelser skal ikke gennemføres på alle patienter. Man må målrette undersøgelserne til patientens problemstillinger præsenteret under anamnesen.
Den objektive undersøgelse starter altid med inspektion:
Hvordan er entreen, kropsholdningen, kropssproget, udseende, almen tilstand, ernæringstilstand, siddestilling, medvirken i undersøgelsen, psyke, og hvordan klarer patienten af og påklædning, gang og rejsning fra stol o.l.
Derudover inspiceres lokaliseret for hævelse/ødem, misfarvning, trofik, sår, adhærancer, fejlstillinger, muskelfylde, muskelatrofi, og evt aktiv ledfunktion (kan patienten aktivt bevæge leddene?).
Malalignement (uhensigtsmæssige bevægemønstre), eks hjulben/kalveknæ, platfod, lateraliseret patella.
derefter følger palpation:
Direkte smerter: kan man ved blidt tryk udløse de smerter, der generer patienten.
Tenderpoints : Lokale ømme punkter.
Triggerpoints: Punkter som ved trykpåvirkning udløser smerter i et andet
område, end der hvor man trykker.
Hudfugtighed, varme, kulde (infektionstegn, reaktion fra autonom nervesystem, eks refleks dystrofi).
Føles der spændinger i vævet (muskellogesyndrom, ”myoser”). Adhærancer (glider sener, fascier frit) Knudedannelser (eks gigtknuder, seneknuder). Væskeansamling i led (arthritis, traumer). Ledkapselsvulst (synovitis).
Dernæst laves specifikke test:
Unormal aktiv bevægelse (muskel/led dysfunktioner),
Unormal passiv bevægelse (leddysfunktion).
Hypermobilitet?
Knoglesmerter ved direkte forsigtige slag på knoglen (fraktur, infektion, tumor).
Smerter ved kompression af led (bruskskader, arthrose, meniskskader)
Smerter ved traktion af led, eller træk i ledbånd (ledbåndsskader, kapselskader).
Løshed af led (kapsel/ledbåndstest).
Smerter, defekter, buler ved resisteret muskelkontraktion (muskel-seneskader, muskelbrok).
Muskelkraft (muskelskader, nerveskader, smertebetinget nedsat kraft)
Sensibilitet for berøring, stik og tryk og vibration (nervetryk/nerveskader).
Reflekser (nervetryk).
Smerter ved træk i nerver (eks strakt benløft ved rodtryk, Phallens test for carpaltunnelsyndrom),
Smerter ved tryk på nerver (foramen kompressionstest, Tinnels test ved tryk på perifere nerver eks carpatunnelen (n.medianus), tarsaltunnelen (n.tibialis), sulcus n.ulnaris).
Pulsation i perifere arterier (arteriel insufficiens).
Parakliniske undersøgelser:
Ved behov kan man supplere med parakliniske undersøgelser, men værdien heraf er ofte overdrevet. Kun hvis en grundig klinisk undersøgelse ikke giver en diagnose, er en paraklinisk undersøgelse indiceret, hvis resultatet har en konsekvens for behandlingen. En vigtig undtagelse er dog UL scanning, som bør findes i enhver reumatologs konsultationsrum. Det er en hurtig, billig og følsom måde at forlænge den normale objektive undersøgelse på, og samtidig kan man vurdere dynamikken (eks se impingement i skulderen, snapping af en sene). Det giver også god patient compliance, da man direkte kan vise patienten årsagen til symptomerne.
UL SCANNING:
Kan og bør bruges ved alle bløddelsskader. Viser objektivt skadens alvor.
Velegnet til sener, seneskeder og bursae.
God til at diagnosticere synovit og se erosioner.
Brusktykkelse og osteofytter kan visualiseres
Bruges til præcis anlæggelse af kanyle ved aspiration eller Cortisoninjektion.
BLODPRØVER:
Ved mistanke om inflammatoriske reumatiske sygdomme,
stofskiftesygdomme, infektion, cancer o.l.
RØNTGEN:
Ved mistanke om fraktur,
Evt ved arthrose
CT SCANNING:
(mange steder kun muligt via speciallæge)
ved mistanke om ossøse lidelser som ikke ses tydeligt på røntgen, eks tumor.
Bruges ind imellem til diskusprolaps udredning.
MR SCANNING:
(mange steder kun muligt via speciallæge)
uspecifik intraartikulær lidelse mhp indikation for arthroskopi, såsom
usikker meniskskade.
Mistanke om diskusprolaps.
KNOGLESKINTIGRAFI:
Ved mistanke metastaser/tumor eller stressfraktur
Evt ved ukarakteristiske ledsmerter
|
