|
Lænde-ryg, Tænk på
COLUMNA LUMBALIS
Følgende diagnoser bliver gennemgået. Klik på diagnosen eller scroll gennem teksten.
Arkolyse/spondylolistese
Diskogen smerte/diskusprotrusion
Diskusprolaps
Facetledsdysfunktion
Muskeldysfunktion
Spinalstenose
Spondylose
Sacroiliacaleds-dysfunktion
Morbus Bechterew (spondylitis anchylopoietica)
80% af alle mennesker vil på et eller andet tidspunkt i deres liv have rygsmerter – 50% i løbet af ét år. 70% bliver smertefri igen i løbet af de første tre til fire uger, og 90% er i arbejde igen efter to måneder. De resterende 5-10% udvikler kroniske lænderygsmerter, som er den hyppigste enkeltfaktor til langtidssygemelding og førtidspension.
Årsagen er et komplekst samspil af mange faktorer: ergonomi, overbelastning, degenerationer, traumer og ikke mindst psykosociale faktorer, herunder den manglende accept af smerte.
Når der opstår smerter og spændinger ét sted i ryggen, bliver hele ryggens bevægelighed påvirket. Der kommer ”hak” i bevægelsen, som let kan resultere i overbelastning af andre bevægesegmenter og dermed også give smerter der. Den reducerede bevægelighed sammen med smerterne medfører desuden muskelspændinger i større eller mindre dele af ryggen. Herved breder smerterne sig ofte ud, så det kan være svært eller måske ligefrem umuligt at finde ud af, hvor de egentlig opstod. Det kan derfor være vanskeligt at diagnosticere årsagen til smerterne. Istedet går undersøgelserne især ud på at finde dysfunktioner, som skal korrigeres.
Smerterne kan opstå fra alt væv med nociceptorer. Det betyder, at de kan opstå fra knogler ved fraktur, tumor, infektion og desuden ved slidgigt med forøget tryk i knoglerne. Denne væskeophobning i knoglerne beskrives som modiske forandringer, som menes at kunne forklare 50% af alle rygsmerter. Hyalinbrusk, nucleus pulposus og den inderste 2/3 af anulus fibrosus indeholder ingen nerver, men den yderste 1/3 af anulus indeholder nociceptorer, som kan påvirkes ved den spænding, der opstår ved en diskus-protrusion. Ved en fri prolaps skyldes smerterne formentlig en kemisk irritation af nociceptorerne på grund af en inflam- matorisk proces. Smerterne fra facetleddene kan udløses fra kapslen og de omkringliggende ligamenter og fra selve knoglen ved forøget tryk, f.eks. på grund af arthrose. Alle ligamenter, muskler og sener kan desuden give smerter.
Herudover kan alle smerter forværres og vedligeholdes ved psykosociale problemstillinger. Da man kun med sikkerhed kan stille en ætiologisk somatisk diagnose hos ca. 20% af patienterne med rygsmerter, vil det være umuligt at udtale sig om, hvorvidt smerterne fortrinsvis har en fysisk eller psykosocial årsag. Det vigtige er, at uddifferentiere de lidelser der skal behandles forskelligt, herunder især nervetryk!. Alle medtagne diagnoser giver rygsmerter, som kan minde om hinanden, derfor er alle diagnoser også differentialdiagnoser for hinanden.
Arkolyse/spondylolistese
Arkolyse er en defekt på knogleforbindelsen mellem facetled og hvirvel. Det er et almindelig fænomen (ses hos 35% af eskimoer og hos 5% af den voksne, danske befolkning) og er i sig selv ikke nødvendigvis forbundet med smerter, men risikoen for rygsmerter er øget ved denne tilstand. Men såfremt der opstår spondylolistese – en glidning af en hvirvel i forhold til den nedenfor liggende hvirvel – kan der opstå lændesmerter. Tilstanden ses også sekundært til degenerative forandringer i discus og facetled, traume samt aktiviteter som forudsætter hyperlordosering af ryggen (eks. butterfly, gymnastik, vægtløftning, udspring).
Klinik: intermitterende rygsmerter, som oftest forværres ved hyperlordosering.
Behandling: kan ofte indskrænkes til begrænsning af større belastninger under såvel arbejde som idrætsaktivitet og undgåelse af hyperlordosering. Belastninger med ryggen hyperlordoseret bør helt undgås. Alle bør optræne stabiliteten omkring lænderyggen og mavemusklernes styrke.
Yngre patienter <20 år bør følges med henblik på progression af symptomerne og henvises til ortopædkirurgisk vurdering ved forværring. Spondylodeseoperation er indiceret ved vedvarende sværere symptomer, ved instabilitet, ved tegn på rodtryk, ved progredierende spondylolistese samt ved en fremadglidning på mere end en halv hvirvel. Ved svære afglidninger foretages hos yngre en kombineret forreste og bageste spondylodese med partiel reposition af spondylolistesen.
Diskogen smerte/diskusprotrusion
Den diskogene smerte skyldes begyndende strukturelle degenerative forandringer i diskus og er den hyppigste årsag til uspecifikke lænderygsmerter. Diskusprotrusion og diskusprolaps kan opstå som en videreudvikling af den degenerative proces. Diskusprotrusion kan være ledsaget af diskogene smerter men er hyppigt asymptomatisk. Diskusprotrusion er hyppigt forekommende i befolkningen – 30-40% har i 30-års alderen diskusprotrusion på et eller flere niveauer i lænderyggen. Frekvensen stiger til op imod 100% i 70-års alderen. Den manglende stødabsorbtion fra en ødelagt diskus kan medføre væskeophobning i de tilstødende knogler. Dette kaldes modiske forandringer, som menes at kunne forklare 50% af alle rygsmerter.
Klinik: Den diskogene smerte er typisk lokal. Der kan være stivhed af et eller flere lumbale segmenter og lokal ømhed. Vis billeder. Ændret vævsstruktur og/eller smerter ved hudrulletest. Vis billede. Test med gentagne bevægelser/smertereaktion (McKenzie tests) kan anvendes til at belyse sammenhængen mellem patoanatomi og symptom/ klager. Vis billeder. Der er dårlig sammenhæng mellem billeddiagnostiske forandringer og symptomer, hvorfor radiologiske undersøgelser ikke er indiceret. Det er fortsat ikke generelt anbefalet at bruge antibiotika til modiske forandringer.
Behandling: øvelsesterapi med McKenzie øvelser og stabilitetstræning, evt. kombineret med analgetika. Ved betydelig besvær og manglende effekt af øvelsesterapi kan antibiotika (Amoxicillin I 100 dage) overvejes, ellers er næste skridt operation med evt. diskus protese.
Diskusprolaps
Diskusprolaps i columna lumbalis opstår traumatisk eller ved gentagne belastninger. Anulus fibrosus beskadiges og nucleus pulposus kan bule ud, hvilket kan trykke på en nerverod. Det er dog nok mere den inflammatoriske reaktion end selve trykket, der giver de neurologiske smerter. Pareser forårsages derimod af tryk. Hyppigst ses de lave lumbale prolapser med tryk på L4, L5, S1. Nerverødderne kan også blive trykket og irriteret af afsmalning af neuroforamen, olisthese og tumor.
Klinik: dermatomale sensibilitetsforstyrrelser, refleksnedsættelse (Vis billeder) kraftnedsættelse. Smerteudstråling ved strakt benløft, bragard, omvendt laseque. Vis billeder. Periferilisering ved McKenzie test. Vis billeder.
MR-scanning gennemføres, hvis der er operationsindikation. MR alene kan ikke bruges til diagnosen, idet MR viser, at 15% af asymptomatiske patienter under 64 år og 25% over 64 år har tryk på rygmarv eller nerverod.
Behandling: er ”konservativ behandling” (tid) med mobilisering efter evne og analgetika. 95% bliver symptomfri inden for ét år. Nogen patienter har glæde af traktion og McKenzie øvelser.
Facetledsdysfunktion
(subluksation, kapselimpingement, muskelspasme, smertebetinget) Facetledsdysfuntioner opstår i reglen akut som et lændehold/”låsning”/ ”hekseskud” efter distorsioner eller overbelastninger, men ofte findes ingen umiddelbar årsag.
Klinik: Smerter udløses ved bevægelse af det aktuelle led. Vis billeder. Patienten holder derfor ryggen fikseret eller kan ikke bevæge ryggen i en bestemt retning. Vis billeder. Aktiv og passiv bevægelse i den begrænsede retning gør jagende ondt. Der kan være diffus smerte og snurren ud i det ene ben. Ændret vævsstruktur og/eller smerter ved hudrulletest. Vis billede.
Behandling: Tilstanden falder i reglen til ro i løbet af få dage til uger.Traktion og mobilisering med manuelle medicinske teknikker evt. suppleret med akupunktur og/eller enkelte steroid injektioner kan fremskynde bedringen. Ved hyppige tilbagefald tilrådes stabilitetstræning og styrketræning.
Muskeldysfunktion
Muskeldysfunktion kan opstå ved muskulær overbelastning og traumer, men hyppigst ses det i forbindelse med facetledsdysfunktion og spondylose. Smerter af andre årsager giver også muskeldysfunktion.
Klinik: Muskeldysfunktion medfører tenderpoints og evt. triggerpoints. Belastning, især langvarig isometrisk belastning, kan irritere musklen og udløse smerter lokalt og/eller udstrålende smerter til balde og ben. Tryk på musklen udløser patientens velkendte smerte. Ved kramper i musklen, er ryggen fikseret i en bestemt stilling eller patienten kan ikke bevæge ryggen i en bestemt retning. Vis billeder. Ændret vævsstruktur og/eller smerter ved hudrulletest. Vis billede.
Behandling: Midlertidig aflastning. Hensigtsmæssig ergonomi, dynamiske øvelser og udspænding evt. med manuelle teknikker, triggerpunkt behandling og i genstridige tilfælde akupunktur og evt. steroid injektion. Ved tilbagefald tilrådes stabilitetstræning og styrketræning.
Spinalstenose
Spinalstenose er slidforandringer i rygsøjlen og begynder typisk med diskus-degeneration. Når rygsøjlens funktion bliver ringere, øges belastningen på facetleddene, som bliver artrotiske med dannelse af osteofytter. Ligamenter overbelastes og fortykkes, og der sker en reducering af pladsforholdene omkring spinalkanalen. Herved komprimeres rygmarven, hvilket kan resultere i symptomer såsom smerter, nedsat kraft i benene og føleforstyrrelser. I sjældne tilfælde kan forsnævringen af spinalkanalen være medfødt eller skyldes ulykker, hvor ryggen er blevet alvorligt beskadiget.
Klinik: Spinalstenose viser sig ofte som svaghed i ryggen og benene, pareser, sensibilitetsforstyrrelser i benene, smerter, som stråler ned til benene, og claudicatio mønster, dvs. at ovenstående symptomer opstår ved en bestemt gangdistance, svinder efter hvile og vender tilbage, når den samme distance igen er nået. Klassisk ses lindring ved ventralfleksion af ryggen.
Ved en røntgenundersøgelser kan man se omfanget af slidforandringer i ryggen. MR-scanning anvendes, hvis man har brug for et mere præcist billede af forholdene i ryggen, og særligt, hvis man overvejer operation.
Behandling: Spinalstenose kan ikke helbredes, men man kan ofte lindre symptomerne og måske bremse udviklingen. Tilstanden behandles med øvelsesterapi med stabiliserende træning kombineret med analgetika og evt. støttekorset til intermitterende brug. I meget svære tilfælde kan operation komme på tale. 60-70% af de opererede oplever en væsentlig forbedring efter operationen.
Spondylose
Spondylose giver gradvis tiltagende lændesmerter, stivhed (nedsat bevægelighed) med smerter i yderstillingerne og evt. kroniske muskelspændinger. Der kan være turevise forværrelser med ”låsninger”. Osteofytter kan afsmalne neuroforaminae og give neurologiske smerter.
Radiologisk findes spondylose hos 95% af mænd og 70% af kvinder mellem 60-65 år, og der er dårlig overensstemmelse mellem røntgenfund og symptomer. Ved facetledsarthrose er der dog bedre overensstemmelse.
Klinik: diffuse smerter i ryggen, med sekundære muskelspændinger. Ofte begrænset bevægelighed i en eller flere retninger og ofte smerter i yderstillinger. Vis billeder.
Behandling: hensigtsmæssig ergonomi, traktion, mobilisering, triggerpunktbehandling evt med akupunktur, udspændingsøvelser, stabiliserende styrketræning og evt. steroidinjektion.
Sacroiliacaleds-dysfunktion
Sacroiliaca leddene fordeler kraften fra rygsøjlen og ud i benene. Det er en problematisk opgave, idet Sacroiliaca leddene står lodret. De er holdt godt sammen af interossøse ligamenter, som udgør 2/3 af leddet, men funktionen er afhængig af en god bækkenbalance, idet stort set alle musklerne i og omkring bækkenet er involveret. Ved muskelskader, muskelstramninger, muskelsvækkelser kan der opstå smerter i bækkenets led herunder sacroiliaca leddene. Derudover kan der opstå små forstuvninger af de interossøse ligamenter, når man eks træder i et hul. Dette medfører smerter og hævelse af det kollagene væv, som så bliver klemt i visse stillinger af leddet.
Klinik: smertejag fra sacroiliaca leddet i visse stillinger. Almindelig gangfunktion, løb og hop kan gøre ondt og give en dyb baldesmerte. Gluteal musklerne, herunder piriformis, spænder op som en reaktion på smerten, og disse muskelspændinger giver yderligere smerter. Der kan udløses smerter ved fjedring, kompression og bevægelse af SI led. Vis billeder.
Behandling: Mange har god effekt af manipulation/mobilisering. Ved akutte smerter kan man forsøge NSAID 1-2 uger. Alternativt steroid injektion i sacroiliacaled-kapslen. Belastninger med løb og hop begrænses dage til uger. De spændte muskler udspændes. Pt instrueres i selvudspænding. Senere sekundær profylakse med optræning af god bækkenbalance.
Differential diagnoser
Div lidelser i lave lænderyg,
Diskus prolaps, eller anden nervesygdom,
Sacroileitis /Spondylosis anchylopoietica
Piriformissyndrom
Morbus Bechterew (spondylitis anchylopoietica)
Morbus Bechterews sygdom er en inflammatorisk ledsygdom, der hovedsageligt rammer columna, sacro iliacaleddene og thorax. Sygdommen er arvelig og knyttet til vævstypen HLA-B27, som findes hos 10% af den danske befolkning. Andre spondylarthropatier (SpA) ligner denne sygdom.
Klinik: Patienten har lændesmerter af mindst tre måneders varighed. Der er nedsat bevægelighed af lænden i alle retninger med positiv Schobers test (Vis billede), nedsat thoraxekskursioner (Vis billede) og ensidig eller dobbeltsidig sacroileit med smerter ved test af sacro iliacaled. Vis billeder. Paraklinisk kan sacroileitten evt. ses på røntgen, men langt tidligere kan det ses på MR-scanning og knoglescintigrafi.
Behandling: Tidlig diagnose er vigtig, da man i sit daglige virke bør holde sig fra funktioner, som indebærer hård belastning af ryggen, især med flekteret ryg. Dette kan have betydning ved valg af erhverv. Samtidigt anbefales daglig motion med svajende øvelser, som passende kan suppleres med regelmæssig svømning. Smerter og stivhed kan mindskes med NSAID, evt. suppleret med steroid. I sværere tilfælde, særligt hvor der er hævelse og smerter i armenes eller benenes led, kan der være god effekt af DMARD (Disease Modifying Anti Reumatic Drugs). Nyere undersøgelser har vist rigtig gode resultater af behandling med anti TNF-alpha præparater.
Differential diagnose
Div andre ryglidelser.
Sacroiliaca dysfunktion
Se alle billeder vedr rygundersøgelse
Vis billeder
|
