Furesø Reumatologerne

Menisker består af fibrocartilago og er vigtige stødabsorbere i knæet. De absorberer ca halvdelen af stødet og fordobler tryk arealet på den hyaline brusk. Mangler man menisken er der således 4 gange så stort tryk på visse steder af den hyaline knogle. Meniskerne kan beskadiges ved rotationstraumer. Baghornet af mediale menisk rammes hyppigst.
Med alderen sker der en meniskdegeneration, en slags slidgigt forandring i menisken, som ofte hænger sammen med slidgigt af leddet.

Klinik: Hyppigt intermitterende aflåsninger og ansamlinger, smerter ved belastning eller smertejag i bestemte stillinger.
Positive menisktest: Smerter ved tryk på ledlinien, ved max fleksion /ekstension, og ved rotation i forskellige grader af fleksion, McMurray´s test, Appley´s test.
Vis billeder.

Behandling: Ved akut aflåsning henvises akut til ortopæd kirurgisk afdeling mhp evt meniskbevarende operation (sutur). Ved gentagne aflåsninger/ansamling subakut vurdering af ortopædkirurg mhp evt. sutur.
Ellers må knæet aflastes i 2-3 mdr med undgåelse af især belastning af knæet i fleksion og rotation. Hvis menisken ikke heler af sig selv herved, må patienten vurderes af ortopæd kirurg mhp evt arthroskopi.

Differential diagnoser:
Ledmus,
Arthrose,
Ligamentskade.

Ligamentskader

De mediale og laterale kollaterale ledbånd stabiliserer knæet på henholdsvis yderside og inderside. Korsbåndene stabiliserer knæets rotation-glide bevægelse i sagittal retning. Skader på ledbåndene giver varierende grader af instabilitet:
Grad 1 distorsion: ømhed over ledbåndet, men ingen løshed
Grad 2 distorsion: ømhed og let løshed med fast stop
Grad 3 distorsion: ømhed og udtalt løshed uden stop. Svarende til total ruptur.

Klinik: pt. klager over smerter og instabilitets følelse, evt. med svigt af benet (giving way).
De collaterale ligamenter palperes igennem for ømhed, testes for sideløshed på henholdsvis 20 gr flekteret knæ og strakt knæ. Ømhed uden løshed er grad 1 skade; løshed på 20 gr flekteret knæ, men stabil på strakt knæ er grad 2 skade; løs på både bøjet og strakt er grad 3 skade. Løshed af korsbåndene testes ved skuffeløshed på 90 gr flekteret knæ, Lachmann test på 20 gr flekteret knæ og Pivot shift. Vis billeder.

Behandling: De første døgn: RICE (Ro, Is (afkøling), Compression, Elevation)
- Skader på mediale collaterale ligament (MCL læsion)
Fra 3.dagen: Hurtig mobilisering
Stabiliserende træning evt via fysioterapeut.
Hvis knæet er løst bør man stabilisere med tape eller en bandage de første 1-3 mdr ifm belastninger hvor man risikerer yderligere stress og evt ødelæggelse af MCL.
Grad 3 forstuvninger (dvs totale rupturer) bør vurderes af ortopæd kirurg.
- Skader på laterale collaterale ligament (LCL læsion)
Er altid alvorligt og bør straks visiteres til ortopædkirurg mhp evt operation.
- Skader på forreste korsbånd (ACL læsion)
Stabiliserende knætræning via fysioterapeut i 3 mdr. Er der fortsat instabilitetssymptomer med svigt af knæet (giving way) bør pt vurderes af ortopædkirurg mhp evt rekonstruktion.
Skader på bagerste korsbånd (PCL læsion)
Meget sjældnere skade, og desuden kan de fleste leve uden problemer uden PCL. Stabiliserende knætræning via fysioterapeut i 3 mdr. Er der fortsat instabilitetssymptomer med svigt af knæet (giving way) bør pt vurderes af ortopædkirurg mhp evt rekonstruktion.

Differential diagnoser:
Meniskskader,
Pes anserinus tendinit,
Tractus iliotibialis friktionssyndrom,
Arthrose,
Ledmus.

Arthrose

Arthrose er en degeneration af den hyaline ledbrusk, som gradvis udvikles med alderen.
Infektion, inflammation, traumer mod brusken og uhensigtsmæssige belastninger på instabile led disponerer eller fremskynder arthrose udviklingen.

Klinik: Patienten klager over primært belastningssmerter, smertetriade, senere kan der også være generende hvilesmerter. Ind imellem ses aflåsninger og ansamlinger i leddet, indskrænket bevægelighed og efterhånden skævhed af knæet (oftest varus vinkling)
Kliniske arthrose kriterier: knæsmerter og mindst 3 (helst 4) ud af følgende: alder over 50 år, morgenstivhed under ½ time, Crepitus ved knæbevægelse, smerter ved tryk svt brusk-knogle overgangen (gøres bedst på 90 gr flekteret knæ), palpabel hævelse samme sted (begyndende osteofyt udvikling).

Behandling: Bruskvæv bliver kun ernæret gennem bevægelse. Det er derfor vigtigt at udføre daglige bevægeøvelser, men uden den store belastning. Således er svømning (crawl), roning og cykling godt, men løb og gymnastik med hop skidt. Patienten må gerne gå ture, men skal forsøge at undgå for mange trapper og bakker, og skal helst gå i stødabsorberende sko.
Patienten instrueres i stabiliserende knæøvelser, udspændig af stramme muskler: i reglen adduktorer og hasemuskler.
Glukosamin er et kosttilskud, som evt kan have en effekt.
Hyaluronsyre injektioner har ca halvdelen glæde af.
Akupunktur kan dæmpe smerterne
Smertestillende ved behov og ved utilstrækkelig effekt og evt ansamling kortvarig NSAID.
Ved ansamling: Udtømmelse og dernæst injektion af steroid (højst 3 gange om året
Ved væsentlig indskrænket funktion og/eller hvilesmerter kan operation overvejes: Aflastende osteotomi, hemialloplastik, total alloplastik.

Differential diagnoser:
Arthritis,
Meniskskade,
Ledmus

Arthritis

Arthritis er en inflammation i synovia med væskeansamling i leddet.
Dette kan udløses af arthrose, infektion, traumer, overbelastning eller af generel inflammatorisk sygdom

Klinik: feber, ansamling i leddet, patella anslag, fortykket synovia.
Høj feber obs infektion; let feber obs infektion, inflammatorisk reumatisk sygdom; ingen feber obs inflammatorisk reumatisk sygdom, arthrose, traume, overbelastning.
Evt Blodprøver: infektionstal, reuma-prøver.
Ledpunktur: kan sendes til mikroskopi (krystaller) og evt dyrkning og resistens.
Behandling: Ved mistanke om inflammatorisk reumatisk sygdom overvejes DMARD.
Ved mistanke om infektion skal patienten akut indlægges på ortopæd kirurgisk afdeling.

Behandling: Ledpunktur med aspiration af ledvæsken, og hvis ingen mistanke om infektion instilleres straks steroid.
Ved mistanke om infektion antibiotika, evt indlæggelse på ortopæd kirurgisk afdeling.

Differential diagnoser:
Arthrose,
Meniskskade,
Ligamentskade,
Mus

Patello-femorale smerter

De diffuse smerter omkring knæskallen tilskrives forøget tryk og træk, som kan skyldes en eller flere faktorer: overbelastning (uvant meget belastning i knæfleksion), malalignment (dårlig styring af patella), dårlig brusk (chondromalacia, arthrose).

Klinik: smerter diffust omkring knæskallen, smerter eller stivhedsfornemmelse efter længere tids stillesidden (movie sign, teatersyndrom), smerter ved knæfleksionsbelastninger.
Smerter ved direkte tryk på patella brusken, smerter ved kompression af patella brusk mod femur.

Behandling: Overbelastning må søges begrænset. Især hop og løb/ gang i bakker eller på trapper eller langvarig knæflekteret belastning begrænses.
Træning med kontrollerede øvelser og lette belastninger er dog vigtig for at stimulere brusken. Træning må gerne udløse smerter op til VAS 3-4 på 0-10 skala, men smerterne må ikke blive værre fra dag til dag. Patella styrende træning.
Patella mobilisering kan overvejes, hvis der findes stramt kapselapparat.
Patella styrende tape. Hvis effekt heraf kan patella styrende knæbandage anbefales.
Sidste udvej er henvisning til ortopæd kirurg, som har flere operative muligheder, men ingen med fantastisk effekt.

Differential diagnoser:
Arthrose,
Arthritis
Meniskskade,
Ledmus
Lig patellae tendinopati
Mb hoffa

Tractus iliotibialis friktionssyndrom

Tilstanden kaldes ”langdistanceløberknæ”, da årsagen oftest er gentagne knæfleksioner/ekstensioner under belastning, hvorunder tractus iliotibialis gnider henover laterale femur epicondyl. Dette medfører en knogleirritation.

Klinik: smerter på knæets yderside ifm belastninger især langdistanceløb. I reglen er der ingen smerter i hvile, men ved en given distance opstår smerterne som hurtigt forværres og umuliggør videre løb.
Ofte kan man i klinikken ikke udløse smerterne, men de sidder hvor tractus glider hen over femur kondylen.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses, hvilket vil sige kortere løbedistancer, evt helt løbepause. Tractus skal udspændes og ofte er det indiceret at styrketræne gluteus medius. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.
Steroid injektion profundt for tractus
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) evt med skoindlæg.
Sidste udvej henvisning til ortopæd kirurg med spaltning af tractus.

Differential diagnoser:
Lateral menisk skade,
Arthrose,
Lateral ligamentskade.
Popliteus tendinopati
Biceps tendinopati
Dysfunktion af proksimale tibio-fibularled

Pes anserinus syndrom

De distale sener fra musklerne sartorius, gracilis og semitendinosus sammenvæves og danner en flad vifteformet insertionssene (pes anserinus). De er vigtige for stabiliteten af knæ, hofte og bækkenet.
Belastninger på ujævnt underlag eller belastninger med mange retningsskift kan medføre overbelastning.

Klinik: Smerter på knæets inderside. Ofte både hvile og belastningssmerter. Smerterne kan i reglen udløses ved direkte tryk og/eller ved resisteret indadrotation af underben.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses.
Musklerne skal udspændes og optrænes kontrolleret. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.
Steroid injektion profundt for pes anserinus.
Ved arthrose er tilstanden ofte recidiverende.
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) evt med skoindlæg.

Differential diagnoser:
Medial meniskskade,
Medial ligamentskade,
Arthrose,
Arthritis.

Lig.patellae tendinopati

Hele quadriceps apparatet fungerer primært som stødabsorber ved landinger. Ved uvant mange og/eller hårde landinger kan der opstå en tendinopati, som derfor kaldes ”springer knæ”.
Tendinopatien er oftest placeret ved lig patellae hæftet på patella, men ses også proksimalt på patella og ved hæftet på tuberositas tibiae.

Klinik: Belastningssmerter ved knæfleksionsarbejde, løb, hop og spring. Ømhed svt afficerede sene. Ofte klassisk smertetriade.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses.
Patienten instrueres i kontrolleret styrketræning af lig. Patellae. Langsom tung styrketræning har den mest veldokumenterede effekt. Kan suppleres med udspændinger af quadriceps. Patienten instrueres i gradvis optræning af vævets styrke. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.
Steroid injektion profundt for seneaffektionen
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) evt med skoindlæg.
Sidste udvej er ortopæd kirurgi med excission af arvæv og /eller sene længde incision.

Differential diagnoser:
Patello femoral smertesyndrom,
Bursitis på knæets forside,
Mb hoffa.

Bursitis

Slimsække indskydes hvor der foregår friktion eller tryk, for derigennem at begrænse risikoen for skader. Men slimsækkene kan ved overbelastning også blive inflammerede. Slimsækkene foran knæet bliver i reglen inflammerede ved direkte tryk eller stød.

Klinik: Lokaliserede smerter og evt synlig eller palpabel hævelse. Smerter udløses ved direkte tryk.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses (knæpuder bør anvendes ved knæliggende arbejde).
Oftest er der momentan effekt af steroid injektion i bursaen.
Ved manglende succes kan bursaen fjernes via ortopæd kirurg.

Differential diagnoser:
Lig. patellae tendinopati,
Patello femoral smertesyndrom.
Mb Hoffa

Mb Hoffa

Hoffas fedtlegeme udfylder hele rummet under lig patellae og retinaklerne ind til ledkapslen. Dette bindevæv er fyldt med nervetråde og blodkar og er formentlig en vigtig medspiller ved inflammatoriske tilstande i og omkring knæet. Fedtlegemet er også en stødpude for hele det forreste strækapparat. Fedtlegemet kan dog blive klemt og irriteret, hvorved man får tilstanden Mb Hoffa.

Klinik: Smerter især ved dybe knæfleksioner og hop evt løb og ved kraftfulde ekstensioner. Lokaliserede smerter ved tryk under lig patellae. Corpus Hoffa kan afklemmes ved på bøjet knæ med en finger på hver side af lig patellae at holde fedtpuden inde i leddet, og så ekstendere knæet. Dette udløser patientens velkendte smerter.
Vis billede.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses (knæpuder bør anvendes ved knæliggende arbejde). Begrænset knæbelastning især i yderstillinger.
Ind imellem kan der være effekt af steroid injektion i fedtpuden.

Differential diagnoser:
Lig. patellae tendinopati,
Patello femoral smertesyndrom
Arthrose
Arthritis
Meniskskade

Proksimal tibio fibular leds dysfunktion

Tibio-fibular leddet er et lille led må kun små bevægemuligheder, men det skal kunne glide lidt frem og tilbage. Flere vigtige strukturer hæfter på caput fibulae: LCL, biceps femoris, og foran hæfter de mest proksimale grene af peroneus senerne.
Ved forstuvning af LCL, forstrækning af biceps, eller distorsio pedis med træk i peroneus senerne, kan det proksimale tibio-fibularled, subluksere eller afklemme lidt kapselvæv, hvorved smerter opstår.

Klinik: belastningssmerter ved alle knæbelastninger, men især hop og drejebevægelser provokerer smerterne.
Smerterne kan provokeres ved mobilisering af leddet, hvorved en fiksation også kan registreres.
Vis billede.

Behandling: Leddet kan mobiliseres på plads. 0fte er steroid injektion i leddet et nødvendigt supplement.

Differentialdiagnoser:
Tractus iliotibialis friktionssyndrom
Lateral menisk skade,
Arthrose,
Lateral ligamentskade.
Popliteus tendinopati
Biceps tendinopati

Juvenil osteokondrose/ apophysitis

Senehæfterne er svage strukturer i puberteten. Ved stor belastning mens man vokser meget kan der opstå traktionsapophysiter. Hyppigst ses disse i knæet svt lig patellae hæfter: proksimalt: Mb Sinding-Larsen-Johansen, distalt mb Osgood-Schlatter.

Klinik: smerter direkte svarende til senehæfterne. Smerterne er i reglen kun tilstede ved belastning, men kan dog blive så voldsomme, så der også er hvilesmerter. Smerterne opstår i reglen efter et bestemt antal hop eller løb. Ses stort set kun ved unge, der laver sport med løb eller hop.

Behandling: lidelsen er selvlimiterende, idet smerterne i reglen får den unge til at begrænse den smertevoldende aktivitet. Man kan vejlede om at reducere stødbelastninger og i stedet lave mindre belastende teknisk træning.
Det er vigtigt at informere om, at lidelsen kan vedvare så længe patienten vokser.

Differential diagnoser:
Lig. patellae tendinopati,
Patello femoral smertesyndrom
Arthrose
Arthritis
Meniskskade
Mb hoffa

Vis billeder