Furesø Reumatologerne

Subtalarleddet er et drejeled med en skæv akse (nedad, bagud, lateralt) med stor individuel variation. Drejebevægelserne i subtalarleddet kaldes pronation og supination. Ved pronation sker der en abduktion eller udadrotation af foden, en lille dorsalfleksion og en eversion hvorunder planta drejes udad. Omvendt er supinationen en kombination af adduktion, plantarfleksion og en inversion. Når man betragter foden som helhed, medvirker mange andre af fodens led også i disse bevægelser, men den komponent som er mindst berørt af andre leds bevægelser er inversion/eversion. Derfor benyttes calcaneus varus/valgus vinkling i forhold til underbenets længdeakse oftest som et udtryk for pronation/supination. Vis billede. Foot Posture Index (FPI) er en mere avanceret og bedre valideret måde at vurdere fodens biomekanik på. Indexet er en sum af 6 individuelle tests som graderes -2 til +2, hvor 0 er neutralstilling, således er -12 den sværeste rigide hypopronerede fod, og +12 er den helt flade hyperpronerede fod. Se nederst i denne tekst.
Ved et normalt fodisæt lander man supineret (calcaneus i varus) og gradvist proneres foden (calcaneus valgiseres), hvorunder kraften overføres til fodens mediale længdebue. Denne fodbue afflades herunder gradvist, hvorved kolli-sionstiden forlænges medførende en betydelig stødabsorbtion. I proneret stilling er foden samtidig fleksibel og kan tilpasse sig ujævnheder i underlaget. Under afsættet supineres foden atter, og foden bliver stiv, hvilket giver et optimalt afsæt.
Forstyrrelser i pronationen/supinationen er en væsentlig disponerende faktor til overbelastningskader i underekstremiteten.

Forfodsvarus / forfodssupination

Hos nogle mennesker er forfoden drejet lidt skævt ift hælen. Hyppigst ses en varus drejning, som man også kan kalde en supination, idet den afslappede fodsål er drejet lidt indad. Vis billede. Dette vil medføre at foden ved belastning drejes ind i en calcaneus valgus vinkling, hvorved dette kan illuderer en hyperpronation.

Hælens fedtpude /Calcaneodynia

Under calcaneus findes en fedtpude som er et rigt kapillærnet indesluttet i bindevævskamre. Ved fodisæt synker calcaneus ned fedtpuden, hvorved bindevævskamrenes kollagen udspændes og blodet langsomt presses ud. Herved absorberes en væsentlig del af stødet. Ved gentagne stød og slag kan fedtpuden ødelægges, hvorved stødabsorbtionen forringes. Stødet vil så forplante sig op i calcaneus og medfører diffus calcaneodynia.

Klinik: smerter ved stød på hælen, som eks ved gang i hårde sko på et hårdt underlag (eks. cement).
Morgensmerter, patienten går helst på tæer. Smerter ved tryk over hele calcaneus, som ofte kan palperes gennem fedtpuden. Vis billede.

Behandling: bløde stødabsorberende sko med god veltilpasset hælskål.
Evt stødabsorberende hælskålformet indlæg.
Ved særlige belastninger fedtpudetapening

Differential diagnoser:
Fasciitis plantaris,
Tarsaltunnelsyndrom.

Forfodsfald

Mellemfoden har en plantar konkav tværbue, som af¬flades ud mod metatarsal-hovederne. Denne tværbue kan afflades ved flere års langvarig stående stilling i for hårdt fodtøj, især højhælede sko og/eller meget sport på hårdt underlag, især med forfodslandinger og opbremsninger.
Prædisponerende faktorer er hypopronation og hyperpronation og overvægt.

Klinik: En nedsunken gør ikke nødvendigvis ondt, men det disponerer til metatarsalgia og giver ofte ømhed og hyperkeratoser svarende til de midterste trædepuder på grund af overbelastning.

Behandling: salicylsyre plaster til fjernelse af hyperkeratoser. Ordentlig fodtøj gerne med stødabsorbtion frem i forfoden. Belastningsreduktion. Evt indlæg med forfodspelotte.

Differentialdiagnoser
Polyarthritis, eller anden MTP synovitis
Fodvorter.
Andre årsager til metatarsalgia

Hallux valgus

Termen hallux valgus betyder egentlig blot valgus vinkling (lateral deviering) af storetåen i forhold til metatars I, og grænsen sættes i reglen ved 20 grader. I den daglige klinik bruges termen dog overvejende til en symptomatisk valgus vinkling med bursit dannelse over caput medialt.

Klinik: smerter svt caput metatars I ved tryk. Evt rødme og hævelse.
Besvær med at bære fodtøj.

Behandling: sko med tilstrækkelig plads i forfoden (klip evt hul i skoen svt caput metatars I), aflast evt med filtringe. Undgå høje hæle, så foden glider frem i skoen.
Sidste udvej er operation.

Differential diagnoser:
Hallux rigidus,
Arthritis,
Sesamoiditis,
Fleksor hallucis longus tendinopati.

Hallux rigidus

Smerter i storetåens grundled og en samtidig reduceret passiv dorsalflek¬sion af leddet til mindre end 20 grader defineres som hallux rigidus. Årsagen hertil er oftest en arthrose i MTP I, men kan også være forårsaget af en forstuvning eller bruskkontusion.

Klinik: funktionssmerter svt storetåens grundled. Kompromitteret gangafvikling. Patienten går mere over laterale fodrand hvor der kan udvikles hyperkeratoser. Smerter ved kompression af leddet og ved dorsalfleksion af leddet.

Behandling: traktion og artikulering kan undertiden hjælpe. Evt steroid injektion i leddet.
Stive såler i skoene som forhindrer dorsalfleksion af storetåen. Evt gængesål.
Sidste udvej er operation.

Differential diagnoser:
arthrit,
sesamoiditis,
fleksor hallucis longus tendinopati.

Metatarsalgia/ stressfraktur/ marchfraktur

Ved hvert fodisæt bøjer metatarsal knoglerne lidt. Ved gentagne hårde fodisæt (hårde sko, hårdt underlag) kan dette resultere i periostitis og smerter i metatarserne, især metatars II og III. Ved større overbelastninger ses stressfraktur (marchfraktur).
Prædisponerende faktorer er hypopronation, hyperpronation, forfodsfald, overvægt.

Klinik: smerter ved gang eller hop, især under landinger. Direkte smerter svt afficerede metatars (føles bedst på fodryggen). Røntgen kan evt afsløre en stressfraktur, men der er mange falsk negative! Sikker diagnose opnås kun gennem knogleskintigrafi. Kan dog også undertiden ses med Ultralydscanning.

Behandling: årsagen (stødbelastningen) skal begrænses.
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment.

Diff.diagnoser:
Fraktur,
(Tumor)

Fasciitis plantaris

Fascia plantaris er et tykt senespejl som strækker sig fra calcaneus og frem til tæerne.
Det er med til at opretholde fodens længdebue, og er et vigtigt element i stødabsorberingen ved landing. Ved dorsalfleksion af tæerne under afsæt er det med til at genoprette fodens stivhed, og således også et vigtigt element i afsættet. Antallet af stående timer, meget gang eller løb og hop er den udløsende årsag. Overvægt, hyperpronation og hypopronation er disponerende faktorer.

Klini: Smerter ved tryk på fascien. Vis billede. smerter ved landing, stød på hælen, kraftfulde afsæt. Morgensmerter (patienten går helst på fodens yderside), smertetriade. På Ultralyd ses i reglen fortykkelse af fascien over 4,0 mm.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses, således hårde landinger og kraftfulde afsæt. Tiden man står og går skal også forsøges reduceret. Anbefale brug af bløde stødabsorberende sko, med god hælstøtte, evt standard svangstøttende indlæg med skålform til hælen og ved særlige belastninger optapening.
Patienten instrueres i selvmassage og udspænding. Da fascien også er udspringssene for de små tåfleksorer, kan man stimulere helingen ved styrketræning af disse.
Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.
Steroid injektion profundt for fascia plantaris med medial distal adgang.
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) evt med indlæg.
Sidste udvej er henvisning til ortopæd kirurg med overskæring af mediale hæfte af fascien.

Differential diagnoser:
Tarsaltunnelsyndrom,
Hælpudesyndrom.

Tarsaltunnelsyndrom

Tarsaltunnelen er den tunnel bag mediale maleol afgrænset af mediale maleol og det mediale retinakulum. Heri løber de lange fleksorsener i seneskeder ud til storetåen og de andre tæer (fleksor hallucis longus og fleksor digitorum longus). Samtidig er der blodkar til og fra foden og n.tibialis endegrene (nn. plantaris mediale, plantaris laterale, rami calcanei).

Klinik: ved irritation af seneskederne, ved direkte tryk eller overbelastning kan de hæve op og trykke på nerverne, hvilket medfører neurogene smerter ud i foden. Smerterne er diffuse, brændende/sviende.
Overstrækninger af nerverne ved overdreven pronation kan medfører lignende gener.
Ved palpation eller perkussion (Tinnel) over nerven kan patientens kendte smerter udløses. Vis billede.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses.
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.
Steroid injektion profundt for retinaklet.
Pronationsdæmpende sko, evt indlæg.
Sidste udvej er ortopæd kirurgisk release.

Differential diagnoser:
Fasciitis plantaris,
Hælpudesyndrom.

Achilles tendinopati

Achillessenen er menneskets stærkeste sene. Med et tværsnit på ca. 1/2 cm2 kan den tåle et træk på ca. 500 kg. Den overfører kraften fra de overfladiske lægmuskler (m.triceps surae) til calcaneus medførende plantarfleksion af foden. Den vigtigste funktion er dog bremsningen af dorsalfleksionen ved landing (løb og hop). Ved uvant mange kraftfulde afsæt, landinger eller blot mange gentagne belastninger såsom meget gang kan senen blive overbelastet, og der kan opstå irritation af senen (tendinopati) af peritendon (peritendinopati) af slimsækkene omkring senen (bursitis) eller af achillessenens hæfte (traktionsapophysitis). En længerevarende tendinopati skyldes i reglen en degeneration af senen (tendinose).

Klinik: belastningssmerter sv.t. afficerede sene. Morgenstivhed, igangsætningsbesvær, smertetriade.
Direkte smerter og hyppigt krepitation over afficerede del af senen, evt fortykkelse. Vis billede.
På Ultralyd ses i reglen fortykkelse af senen på over 7,0 mm.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses
Patienten instrueres i selvudspænding.
Patienten instrueres i gradvis optræning af vævets styrke (tåvippe øvelser)
Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.
Steroid injektion profundt for seneaffektionen, eller direkte i afficerede bursa.
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) og evt indlæg.
Sidste udvej er ortopæd kirurgi med excission af arvæv og /eller sene længde incision.

Differential diagnoser:
Tendinopati i de lange fleksorsener,
Synovit i bagerste del af ankelleddet.

Distorsio pedis

Ligamenter på anklens yderside og inderside er med til at forhindre for leddet usunde bevægelser. Dette gør de delvist gennem mekanisk støtte, men dog mest ved mekanoreception (balance), hvor de sender signaler til de muskler der sikre ankelleddets position.
95%af alle distorsioner beskadiger de laterale ligamenter. Især lig talofibulare anterior er udsat.
Distorsionen er oftest en kombination af et sidevrik og en rotation.

Klinik: der opstår i reglen akut smerte, og anklen kan hæve voldsomt op.
Hvis patienten ikke kan støtte på foden eller der er smerter bag på maleolerne, metatars 5 eller højere oppe på fibula bestilles akut røntgen mhp evt fraktur.

Behandling: De første døgn: RICE (Ro, Is (afkøling), Compression, Elevation)
Fra 3.dagen: Hurtig mobilisering, balancetræning, stabiliserende træning evt via fysioterapeut.
Ved en alvorlig distorsion (løshed) bør man stabilisere med tape eller en bandage de første 1-3 mdr ifm belastninger, hvor man risikerer yderligere stress og evt ødelæggelse af ligamentet.
Dårlig optræning medfører 20% risiko for redistorsion indenfor det første år.
Sequelae efter 1 år er fortsat ankelinstabilitet (5%) og/eller fortsatte smerter (5%).
Ankelinstabiliteten kan behandles med træning, bandage og evt operation. Operation er dog især indiceret, hvis man finder ankelløshed. Vis billede.
Fortsatte smerter skyldes i reglen bruskkontusion medførende synovit, evt løse bruskfragmenter eller en del af den ødelagte kapsel, der kommer i klemme i leddet ved bestemte bevægelser (impingement).

Differential diagnoser:
Ankelarthrose,
Arthritis

Arthrose

Arthrose i storetåens grundled ses tit, formentlig på traumatisk basis.
Derimod er det sjældnere at se arthrose i de øvrige tåled. I mellemfoden og I talocrural leddet ses også arthrose.

Arthrose i storetåen: funktionssmerter svt storetåens grundled. Kompromitteret gangafvikling. Patienten går mere over laterale fodrand hvor der kan udvikles hyperkeratoser. Smerter ved kompression af leddet og ved dorsalfleksion.
Diff.diagn: arthrose, arthrit, sesamoiditis, fleksor hallucis longus tendinopati.
Behandling: traktion og artikulering kan undertiden hjælpe
Stive såler i skoene som forhindrer dorsalfleksion af storetåen. Evt gængesål.
Sidste udvej er operation.

Arthrose i talo-cruralleddet: Patienten klager over primært belastningssmerter, smertetriade, senere kan der også være generende hvilesmerter. Ind imellem ses aflåsninger og ansamlinger i leddet.
Arthrosetegn: Krebitus ved ledbevægelse (ved alder over 50 år). Smerter ved tryk direkte på brusken.
Evt indskrænket bevægelighed. Vis billeder. Evt ansamling.
Diff.diagn: arthritis, mus
Behandlingsstrategi: Bruskvæv bliver kun ernæret gennem bevægelse. Det er derfor vigtigt at udføre daglige bevægeøvelser, men uden den store belastning. Således er svømning og cykling godt, men løb og gymnastik med hop skidt.
Smertestillende medicin
Ved ansamling: Udtømmelse og dernæst injektion af steroid (højst 3 gange om året).
Ved væsentlig indskrænket funktion og/eller hvilesmerter kan operation overvejes: Alloplastik eller dese.

Arthrose i mellemfoden: Patienten klager over smerter ved afvikling henover foden.
Differentialdiagnoser: metatarsalgia, stressfraktur.
Behandling: manipulation med artikulering kan undertiden lindre.
Stive såler med gængesål, så leddene aflastes kan medføre en normaliseret gangfunktion.

Arthritis

Arthritis er en inflammation i synovia med væskeansamling i leddet.
Dette kan udløses af arthrose, infektion, traumer, overbelastning eller af generel inflammatorisk sygdom (inflammatorisk reumatisk sygdom).
Urinsur gigt afficerer ofte MTP I, og kaldes da Podagra. Dette giver et akut rødt hævet varm og smertende led, som ligner en infektion. Ofte ses febrilia (op til 38) og leukocytose, men ikke nødvendigvis forhøjet s-urat!.
Polyarthriter afficerer ofte tåleddene.
Seronegative arthriter medfører ofte entesopatier ved fascia plantaris og achillessenens tilhæftninger.

Klinik: høj feber obs infektion; let feber obs infektion, inflammatorisk reumatisk sygdom; ingen feber obs inflammatorisk reumatisk sygdom, arthrose, traume, overbelastning. Ledsmerter og ofte ses bevægeindskrænkning. Vis billeder.
Evt Blodprøver: infektionstal, reuma-prøver.
Ledpunktur: kan sendes til mikroskopi (krystaller) og evt dyrkning og resistens.

Behandling: Ved mistanke om inflamatorisk reumatisk sygdom bør patienten henvises til reumatolog til relevant undersøgelse og behandling. NSAID opstartes i ventetiden herpå.
Ved mistanke om infektion antibiotika, evt indlæggelse på ortopæd kirurgisk afdeling.

Differential diagnoser:
Div intraartikulære lidelser: arthrose, distorsio, bruskkontusion,

Tibia stress syndrome (”Skinnebensbetændelse”)

(Tendinopati/ periostitis/ stressfraktur)
Hver eneste gang man sætter foden i jorden ved gang, løb eller hop absorberes en væsentlig del af stødet ved eccentrisk arbejde i m.tibialis anterior og m.tibialis posterior.
Ved uvant mange og hårde stød kan der opstå senebetændelse i udspringssenerne og hvis man ikke reducerer stødet kan det udvikle sig til en benhindebetændelse og evt stressfraktur (træthedsbrud).

Klinik: ved senebetændelse opstår klassisk smertetriade, ved periostitis mere konstante belastningssmerter og ved stressfraktur også hvile smerter. Men der er flydende overgange mellem tilstandene.
Smerterne lokaliseres primært på margo anterior og margo posteromediale tibiae, hvor der ofte kan føles ømme knuder.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses, således hårde landinger.
Ved posteromedial smerte er aflastning 6-8 uger i reglen tilstrækkeligt, men ved anterior smerte skal stødbelastningerne så vidt muligt elimineres i 2 mdr.
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.
Steroid injektion kan forsøges, hvis mindst 2 måneders total aflastning fra stød ikke har haft effekt.
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster) evt med indlæg.
Sidste udvej henvisning til ortopæd kirurg mhp evt fascietomi/seneforlængelse (har ofte effekt ved posteromedial tendinopati/periostitis).

Differential diagnoser:
Muskelogesyndrom

Compartmentsyndrom/ muskellogesyndrom

Musklerne på underbenet er pakket inde i den stramme fascia cruris. Der er bindevævs septa ind til knoglerne og imellem knoglerne og således er underbenet opdelt i 4 muskelloger.
Muskellogerne er meget stramme og ved hurtig belastningsøgning (især sporttræning) eller efter traumer med arvævsdannelse kan logerne blive så stramme, at musklerne klemmes, og derved kompromitteres karforsyningen.

Klinik: når musklerne er i ro er der i reglen ingen problemer.
Ved belastning opstår der væskeophobning i musklerne, og hvis muskellogen er for stram kompromiteres først veneafløbet. Når det sker, hober væske sig hurtigt op i muskellogen; den bliver hård og spændt og aflukker aterielle blodforsyning, hvorved al aktivitet må ophøre. Symptomerne sv.t. claudicatio gener.
I klinikken findes i reglen ingen abnormiteter, men smerteprovokerende aktivitet giver den spændte og smertende muskelloge, og ved trykmåling med specialudstyr kan diagnosen stilles.

Behandling: belastningsbegrænsning og gradvis optræning
Korrektion af disponerende biomekaniske årsager
Ved klart forhøjet trykmåling kommer man ikke udenom kirurgisk fascietomi.

Differential diagnoser:
Tendinopati,
Periostitis,
Stressfraktur.

Vis billede

FOOT POSTURE INDEX (mere præcis vurdering af fodens biomekanik)

FOOT POSTURE INDEX (FPI)

FPI	mere præcis vurdering af fodens biomekanik. Hvert felt gives point fra -2 til +2. Hele indekset spænder således fra -12 til +12
Talus hoved palpation	Pt står afslappet. Undersøgeren palperer talus foran maleolerne (caput tali) samtidig medialt og lateralt. Vurderer om det føles mest lateralt (-1, -2) eller mest medialt (+1, +2)
Kurver over og under lat. maleol	Pt står afslappet. Undersøgeren kigger på foden bagfra og vurderer kurven over og under laterale maleol. Er kurven mere konkav under end over (+1, +2) eller er kurven mindre konkav, flad eller måske konveks under maleolen (-1, -2).
Calcaneus varus/valgus vinkling	Pt står afslappet. Undersøgeren kigger på foden bagfra og vurderer visuelt calcaneus vinklingen i forhold til underlaget. Valgus vinkling op til 5 gr (+1), over 5 gr (+2), varus vinkling op til 5 gr (-1), over 5 gr (-2). Vinkelmåler kan anvendes.
Naviculare udbuling	Pt står afslappet. Undersøgeren kigger på fodens mediale kant omkring naviculare. Er den konveks (buler ud) (+1, +2) eller er den konkav (-1,-2).
Mediale fodbue	Pt står afslappet. Undersøgeren kigger på fodens mediale del. En regelmæssig rund svangbue (som en del af en cirkel) er neutral. Højere svangbue især i den proksimale del (-1, -2), og mindre svangbue (+1,+2).
Forfods abduktion/adduktion	Pt står afslappet. Undersøgeren kigger på foden bagfra. Ses der lige mange tæer medialt og lateralt er foden neutral, men ses der flere tæer medialt end lateralt (-1,-2), og ses der flere tæer lateralt (+1,+2).
FPI er udviklet og valideret af nogen af verdens mest anerkendte biomekaniske forskere. Det bruges primært til forskning for en mere præcis angivelse af fodens statik, men metoden er enkel og kan let bruges i den kliniske hverdag. 0 er neutral stilling. Negative tal markerer hypopronation og positive tal hyperpronation.

Vis billeder